GAT REGISTRATION

ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย



วันที่ 15/12/2017

ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพของ  “สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย”
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯทุกประการ 

รายละเอียดของข้าพเจ้ามีดังนี้

1. รายละเอียดทั่วไป



2. ท่านปฎิบัติงานด้านโรคระบบทางเดินอาหาร


3. ที่อยู่ปัจจุบัน(ที่สามารถติดต่อและส่งจดหมายถึงได้)

4.ที่ทำงาน

5. การติดต่อทางไปรษณีย์



6. ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯครั้งนี้ คือ

การสมัครสมาชิก  สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย ประกอบด้วย
1. ใบสมัครสมาชิกฯ
2. ค่าสมัครสมาชิกฯ (ตลอดชีพ)จำนวน  1,000.00 บาท

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=)    
ซึ่ง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น  


หมายเหตุ: ในการสมัครสมาชิกจะสมบูรณ์ต่อได้ผ่านมติที่ประชุมของกรรมการสมาคมฯแล้วเท่านั้น

สถานที่รับสมัคร
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
ตึกผะอบ ชั้น  1 สาขาวิชาโรคระบบทางเดินอาหาร
โรงพยาบาลศิริราช บางกอกน้อย  กรุงเทพ 10700 
โทรศัพท์ 02-4120586,  โทรสาร 02-4120586