สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย

*หากท่านต้องการดาวน์โหลดใบสมัครกรุณาคลิกที่นี่ (Download PDF file)

ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย

วันที่ 19 พ.ค. 2555

ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพของ “สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย”
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯทุกประการ

รายละเอียดของข้าพเจ้ามีดังนี้

1. รายละเอียดทั่วไป

นายแพทย์

แพทย์หญิง

First Name /
Last Name

ตำแหน่งทางวิชาการ

วัน เดือน ปีเกิด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

คุณวุฒิ

2. ท่านปฎิบัติงานด้านโรคระบบทางเดินอาหาร

น้อยกว่า 50% ของเวลาทำงาน

มากกว่า 50% ของเวลาทำงาน

3. ที่อยู่ปัจจุบัน(ที่สามารถติดต่อและส่งจดหมายถึงได้)

บ้านเลขที่	:
ตรอก/ซอย	:
ถนน	:
ตำบล/แขวง	:
อำเภอ/เขต	:
จังหวัด	:
โทรศัพท์	:

4.ที่ทำงาน

เลขที่	:
ตรอก/ซอย	:
ถนน	:
ตำบล/แขวง	:
อำเภอ/เขต	:
จังหวัด	:
โทรศัพท์	:
โทรสาร	:

5. การติดต่อทางไปรษณีย์

กรุณาส่งไปที่

บ้าน

ที่ทำงาน

6. ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯครั้งนี้ คือ

1.)

2.)

การสมัครสมาชิก สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย ประกอบด้วย
1. ใบสมัครสมาชิกฯ
2. ค่าสมัครสมาชิกฯ (ตลอดชีพ)จำนวน 1,000.00 บาท

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=)
ซึ่ง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น

เงินสด

เช็คธนาคาร สาขา
เลขที่ ลงวันที่

ลงชื่อ

หมายเหตุ: ในการสมัครสมาชิกจะสมบูรณ์ต่อได้ผ่านมติที่ประชุมของกรรมการสมาคมฯแล้วเท่านั้น

สถานที่รับสมัคร
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
ตึกผะอบ ชั้น 1 สาขาวิชาโรคระบบทางเดินอาหาร
โรงพยาบาลศิริราช บางกอกน้อย กรุงเทพ 10700
โทรศัพท์ 02-4120586, โทรสาร 02-4120586

ป้อนตัวหนังสือที่เห็นในภาพ